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zur rechtlichen Prüfung von Wahlleistungsvereinbarungen

Vereinbarung von Wahlleistungen im Krankenhaus

Nicht selten werden aus Anlass von Krankenhausaufenthalten auch Wahlleistungsvereinbarungen abgeschlossen, mit denen ein Patient zusätzliche Leistungen bzw. Wahlleistungen in Anspruch nehmen kann, für die keine krankenversicherungsrechtliche Deckung besteht. In einem durch den Bundesgerichtshof (BGH) entschiedenen Fall ging es um eine formularmäßige Wahlleistungsvereinbarung, in der es unter anderem hieß:

„Bei der Inanspruchnahme der Wahlleistung „ärztliche Leistungen" kann die Wahl nicht auf einzelne Ärzte des Krankenhauses beschränkt werden. Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen ….. berechtigt sind".

Bei der Abrechnung erbrachter Wahlleistungen kam es zwischen dem Krankenhausträger und den Erben eines Patienten zu einem Rechtsstreit über die Interpretation dieser Bestimmung. Konkret ging es darum, welche Arztleistungen unter die Wahlleistungen fielen bzw. welche Ärzte mit der Formulierung „Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind" gemeint waren. Der gegen die Abrechnung vorgebrachte Haupteinwand lautete, dass die Wahlleistungsvereinbarung unwirksam sei, da sie den Kreis der liquidationsberechtigten Ärzte zu Lasten des Patienten und gegen die Vorgaben des Krankenhausentgeltgesetzes unzulässig erweitern würde. Dem stimmte der BGH allerdings nicht zu.

Zunächst nahm der BGH eine Auslegung der vom Krankenhausträger verwendeten Wahlleistungsvereinbarung vor, welche für eine Vielzahl von Verträgen vorformuliert war. Bei der Vereinbarung handelte es sich um Allgemeine Geschäftsbedingungen (AGB), die nach ihrem objektiven Inhalt und typischen Sinn einheitlich auszulegen sind. Dabei ist von „verständigen und redlichen Vertragspartnern unter Abwägung der Interessen der normalerweise beteiligten Kreise" auszugehen. Der Maßstab sind „Vorstellungen und Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen, rechtlich nicht vorgebildeten Vertragspartners des Verwenders".

Aufgrund des Gebots der objektiven Auslegung sind somit nicht subjektive Interpretationen zugrunde zu legen, sondern der „durchschnittlich verständige“ Vertragspartner. Es kommt deshalb nicht darauf an, wie ein konkreter Vertragspartner eine Klausel verstanden hat, sondern wie diese typischerweise verstanden wird.

Nur wenn nach Ausschöpfung aller in Betracht kommenden Auslegungsmöglichkeiten Zweifel verbleiben und zumindest zwei Auslegungsergebnisse rechtlich vertretbar sind, kommt die zu Lasten des Klauselverwenders bestehende Unklarheitenregel zum Einsatz. Danach wird eine für den Vertragspartner möglichst ungünstige Auslegung gewählt, da diese dann in der Regel zur Unwirksamkeit einer AGB führt. Verständnismöglichkeiten, die zwar theoretisch denkbar, praktisch aber fernliegend sind und für die an Geschäften bestimmter Art typischerweise Beteiligten nicht ernsthaft in Betracht kommen, finden jedoch keine Berücksichtigung.

Die Anwendung dieser Auslegungsregeln auf die hier zu prüfende Vereinbarung führte zu dem Ergebnis, dass die Klausel, der zufolge sich die Wahlleistungsvereinbarung auf alle an der Behandlung beteiligten liquidationsberechtigten „Ärzte des Krankenhauses" erstreckte, nur solche Ärzte erfasst, die in einem festen Anstellungs- oder Beamtenverhältnis zum Krankenhausträger stehen. Honorar-, Beleg- oder Konsiliarärzte fielen daher nicht darunter. Nach dem BGH bezog sich die Klausel sogar ausdrücklich nicht auf alle an der Behandlung des Patienten im Krankenhaus beteiligten Ärzte, sondern schränkte den Kreis auf die liquidationsberechtigten Ärzte des Krankenhauses ein. Diese Beschränkung sprach im Hinblick auf die Gesetzeslage sowie den „normalen“ Sinn und Zweck einer Wahlleistungsvereinbarung für den BGH dafür, dass aus Sicht „verständiger und redlicher Vertragspartner“ der Kreis der liquidationsberechtigten Krankenhausärzte nicht über das Krankenhausentgeltgesetz hinaus erweitert werden sollte.

Dabei muss als Hintergrund beachtet werden, dass das Krankenhausentgeltgesetz nur angestellten oder beamteten Krankenhausärzten mit Liquidationsrecht die Berechnung ärztlicher Wahlleistungen erlaubt. Die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch Honorarärzte ist danach ausgeschlossen, da diese ärztliche Leistungen aufgrund eines Dienstvertrages im stationären oder ambulanten Bereich des Krankenhauses für den Krankenhausträger erbringen, ohne bei diesem angestellt zu sein.

Vor allem musste bei der Prüfung der Frage, wie die Formulierung „Ärzte des Krankenhauses" verstanden werden konnte, die Interessenlage des Vertragspartners bzw. Patienten berücksichtigt werden. Der Patient schließt einen Wahlleistungsvertrag im Vertrauen auf die besonderen Erfahrungen und die herausgehobene Kompetenz des von ihm ausgewählten Arztes, die (auch) darin zum Ausdruck kommen, dass der Arzt in dem Krankenhaus eine leitende Position innehat. Dem Patienten geht es daher in erster Linie darum, sich über den Facharztstandard hinaus, der bei der Erbringung allgemeiner Krankenhausleistungen ohnehin geschuldet ist, die Leistungen hochqualifizierter Spezialisten des Krankenhauses gegen ein zusätzliches Entgelt „hinzuzukaufen" (Wahlleistungen). Zugleich ermöglicht die Vereinbarung von Wahlleistungen über die Wahlarztkette, dass sämtliche wahlärztlichen Leistungen als Einheit angeboten und erbracht und weitere im Krankenhaus angestellte Ärzte, auf deren Mitarbeit der leitende Krankenhausarzt (Chefarzt) angewiesen ist, an dessen Privatliquidation beteiligt werden können.

Vor diesem Hintergrund lag es nach dem BGH nahe, die Formulierung „Ärzte des Krankenhauses, soweit diese zur gesonderten Berechnung ihrer Leistungen berechtigt sind" nur so zu verstehen, dass damit Ärzte gemeint waren, die (in leitender Funktion) im Krankenhaus fest angestellt oder verbeamtet sind. Eine Auslegung dahin, darunter könnten - entgegen dem Krankenhausentgeltgesetz sowie dem typischen Zweck einer Wahlleistungsvereinbarung - auch Honorar-, Konsiliar- oder Belegärzte zu verstehen sein, erschien hingegen fernliegend. Daher konnte die Wahlleistungsvereinbarung als solche nicht beanstandet werden.